Ce geste est devenu maintenant une activité de routine tout à fait classique et proposé à toutes les patientes qui en manifestent le désir à partir de 6 mois ou 1 an après la chirurgie destructrice.

En fonction des conditions locales, de la radiothérapie, de l’aspect du sein controlatéral et des souhaits de la patiente confrontée aux possibilités techniques du chirurgien, trois grands axes de reconstruction peuvent être schématiquement décrits :

• Chirurgie d’apport prothétique avec décollement cutané local plus ou moins étendu vers la peau abdominale ;
• Reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand dorsal + prothèse apportant du tissu de bonne qualité et du volume par un corps étranger .
• Reconstruction par lambeau musculo-cutanéo-graisseux de grand droit de l’abdomen permettant de faire un sein en règle plus volumineux, légèrement tombant et sans apport prothétique.

Le choix de la technique est donc assez délicat et adapté à chaque cas pratique patiente par patiente.

A noter l’existence de nombreuses brochures et surtout d’une association appelée « Vivre autrement » qui permet une bonne information et solidarité par une chaîne de patientes prêtes à expliquer et à montrer ce qu’elles ont vécu.

L’intervention la plus simple consiste donc en un apport de volume par une prothèse le plus souvent gonflable ou pré-remplie de sérum physiologique, positionnée derrière les tissus mammaires résistants plus ou moins augmentés d’un décollement de la peau de la jonction thoraco-abdominale. Certains opérateurs complètent cette technique par l’utilisation d’une prothèse d’expansion tissulaire gonflée progressivement sur 2 ou 3 mois et remplacée ensuite par une prothèse mammaire définitive. Cette technique a l’avantage d’être strictement localisée à la zone initialement opérée sans rajouter d’autres cicatrices. Elle peut donner de bonne satisfaction mais se limite toujours au cas où il reste suffisamment de peau et où les tissus n’ont pas été trop « brûlés » par la radiothérapie. Les risques locaux sont ceux de toute intervention chirurgicale tissulaire : hématome, infection, anomalie cicatricielle, anesthésie générale.

Un petit peu plus lourde est la réparation par lambeau musculo-cutané de grand dorsal. Celle-ci à l’avantage par une voie d’abord oblique le long du thorax ou horizontale dans le dos de prélever d’un seul tenant une palette de peau et de muscle qui est tournée et repositionnée au niveau du sein manquant. Ceci permet de pratiquer une excellente couverture pour la prothèse mammaire et apporte en plus une bonne vascularisation pour améliorer l’atrophicité et la qualité des tissus avoisinants souvent abîmés par les rayons. L’intervention est forcément un petit peu plus lourde et un petit peu plus longue que la précédente car il y a deux temps opératoires, deux incisions distinctes et un prélèvement musculaire, source de possible douleurs et d’épanchement ou de sérum locaux. A noter le développement d’une technique de prélèvement de lambeau de grand dorsal associant tous les amas graisseux périphériques au muscle et qui permettent dans les mains de chirurgiens entraînés une réparation de bonne qualité sans prothèse.

Enfin, la réparation par lambeau de muscle grand droit de l’abdomen associe une cicatrice horizontale sus-pubienne de type plastie abdominale permettant de supprimer le bourrelet cutanéo-graisseux. Celui-ci, maintenu en continuité avec un des muscles grand droit de l’abdomen voire dans certains cas les deux, est retourné et remonté sous la paroi thoracique pour ressortir au niveau de la cicatrice de mastectomie. S’en suit un remodelage de la peau et de la graisse qui permet d’obtenir la forme et le volume du sein le plus souvent très comparable au sein controlatéral sans apport d’implant. Par contre, au niveau abdominal, un geste de réparation aponévrotique, le plus souvent à base de sutures renforcées par une plaque de matériau type filet non résorbable, alourdit fortement la durée opératoire ainsi que la pénibilité des jours suivants. Les risques d’hématome, d’infection, de lâchage pariétal, de déhiscence cicatricielle ou de phénomènes thromboemboliques sont légèrement plus importants.

Au total, schématiquement, on peut estimer que l’on se remet d’une réparation simple par prothèse en 8 à 10 jours, d’une réparation par muscle grand dorsal en 15 jours à 3 semaines et qu’il faut un bon mois pour se rétablir d’une chirurgie de type réparation par lambeau abdominal.

Quelle que soit la technique employée, il n’est pas rare de pratiquer une retouche ou une révision de cicatrice au 6ème mois. Ce temps opératoire associe la création du mamelon, la greffe pour recréer la plaque aréolo-mamelonnaire ou un tatouage la représentant ; enfin, parfois à la demande et en fonction du cas particulier, un geste sur le sein controlatéral afin de symétriser et d’obtenir le résultat morphologique le plus satisfaisant.

Il s’agit donc d’une technique de chirurgie réparatrice extrêmement utile et bénéfique pour le moral, le schéma corporel et la silhouette de nos opérées, mais qui impose en contre partie souvent deux interventions chirurgicales à 6 mois d’intervalle.