SYNDICAT NATIONAL DE LA CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE
26, rue de Belfort, 92 400 Courbevoie Téléphone : 01 46 67 74 85 - Télécopie : 01 46 67 74 89

DEMANDE D'ADHESION AU S.N.C.P.R.E.

NOM ........................................................... Prénom ...............................................

Date de naissance .............................................. Nationalité......................................

Adresse personnelle ..................................................................................................

.............................................................................................................................

Tél. ............................................................... Fax .................................................

Adresse professionnelle .............................................................................................

.............................................................................................................................

Tél. ............................................................... Fax .................................................

Courrier à adresser :

N° d'inscription à l'Ordre des Médecins ...............................................
Justification et date de la COMPETENCE en Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique : (1) .................................................................................................................
Noms des deux parrains déjà Membres du Syndicat : (1) ..................................................
........................ ..........................................................................

 

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts du Syndicat National de Chirurgie Plastique
Reconstructrice et Esthétique,et m'engage à me conformer aux clauses des statuts
et aux décisions du Syndicat.


Date Signature

 

(1) Joindre les pièces justificatives et lettres de parrainage